Postmodernizm w medycynie

Paweł Januszewicz

publikacja 31.03.2007 20:39

Coraz bardziej staje się oczywiste, że postmodernizm – bo o nim tu można wtedy mówić – dotarł już i głęboko przeniknął w świat medycyny. Dotyczy to nie tylko polskiej rzeczywistości, bowiem jest on obecny w Europie i reszcie cywilizowanego świata. Przegląd Powszechny, 4/2007

Postmodernizm w medycynie




Każdego dnia media donoszą o nowych zdarzeniach w medycynie – wiadomości o nowych terapiach i lekach, przełomowych odkryciach w genetyce, sukcesach mikrochirurgii i transplantacji, prawdziwych lub dopiero zagrażających epidemiach ostro kontrastują z opisem nędzy polskiego szpitala czy poradni, dokumentacją permanentnego chaosu organizacyjnego panującego w systemie ochrony zdrowia, kolejnym przykładem złamania zasad etyki lekarskiej czy pielęgniarskiej. To dzięki mediom wychodzą na powierzchnię zbiorowej świadomości rzeczy dobre, ale i przerażające – opis kolejnej udanej, pionierskiej operacji czy heroizm matki walczącej o zdrowie swego dziecka kontrastuje z opisem absurdów biurokracji, która nieoczekiwanie przestaje płacić za pierwsze 12 godzin pobytu pacjenta na oddziale intensywnej(!) terapii, czy nie zgadza się na pokrycie kosztów leczenia choroby nowotworowej u osób, które mają więcej niż 175 cm wzrostu; ci sami urzędnicy bez chwili refleksji dekretują, iż w stołecznych hospicjach nie może przebywać więcej niż 40% dzieci chorych na nowotwory, nie zadając sobie prostego pytania, co stanie się z dwa razy liczniejszą grupą małych pacjentów, pozbawionych pomocy w cierpieniu...

Spieniona fala krytyki i powszechnego oburzenia przetacza się przez prasę i telewizję, zmywając tylko ujawnione i nagłośnione grzechy karłowatości umysłowej czy zwykłego zaniechania. Na szczeblu ministrów czy premiera dokonuje się obrzęd oczyszczenia i analizy błędów, które tak naprawdę mogłaby usunąć inteligentna rejestratorka izby przyjęć lub najmłodszy, ale dobrze wykształcony referent urzędu powiatowego. Na chwilę zapada cisza, chory człowiek nie może przecież zmienić złego prawa, lekarz leczy, nie zajmując się wielką polityką, biurokrata o niskim czole „wie lepiej” niż autorytety, a i tak nie ponosi żadnej kary... Jednak pojawia się nowy problem, nowy koszmar... Trzeba było czekać siedem lat na ostateczną decyzję Sądu Najwyższego, który orzekł, iż szpitalom należy się zapłata za świadczenia przekraczające limit ustalony w umowach z Narodowym Funduszem Zdrowia, jeżeli leczenie było konieczne do ratowania życia i zdrowia (...a cóż innego powinien robić szpital?). Inna decyzja Sądu Wojewódzkiego w Warszawie, przyznająca rację i zwrot kosztów pacjentowi, który uparł się i za własne pieniądze udowodnił Narodowemu Funduszowi Zdrowia, że ma nowotwór mózgu – który w dodatku można było, wbrew wszystkiemu, skutecznie wyleczyć(!) – pokazuje dokąd przesunięte zostały granice absurdu otaczającej nas rzeczywistości.

Negowanie realności rzeczywistości, zamazywanie związków przyczynowych między zdarzeniami, relatywizm, przecieranie dróg kryzysowi wartości, upadek autorytetów, odpowiedź na pytanie innym pytaniem – skąd my to znamy? Coraz bardziej staje się oczywiste, że postmodernizm – bo o nim tu można wtedy mówić – dotarł już i głęboko przeniknął w świat medycyny. Dotyczy to nie tylko polskiej rzeczywistości, bowiem jest on obecny w Europie i reszcie cywilizowanego świata. Wiemy doskonale, że skutkiem postmodernizmu w filozofii i nauce jest odrzucenie prawdy pojmowanej uniwersalnie czy powszechnie dotąd akceptowanych metod poznawczych. Konkretna wersja prawdy jest tak prawdziwa jak inne, które po niej następują. Postmodernizm to atak na dogmaty. Prawda nie jest tym, co oczekuje odkrycia, ale jest to coś, co jest konstruowane przez ludzi i w pełni akceptowane przez społeczeństwo, które wyraża zgodę na udostępniony mu zasób wiedzy, płynący z prowadzonych w takim klimacie badań naukowych. W filozofii prace Derridy czy Lyotarda proponują rozluźnienie granicy, zamykającej pole klasycznej nauki, kwestionują zdolność człowieka do dotarcia do prawdy. Liczy się tylko dekonstrukcja czy metanarracja à rebours, czyli autentycznie wolne tworzenie. W postmodernizmie od jego początków w latach dwudziestych ubiegłego wieku w postaci ruchu Dada, przez literaturę, architekturę, muzykę czy filozofię wszystko jest płynne i relatywne, podlegające modzie. Niepotrzebna jest jakakolwiek „solidna” zewnętrzna konstrukcja, wczorajsza dogma jest jutrzejszym pośmiewiskiem... Wspólny mianownik to postmodernistyczny punkt widzenia, który jest zawsze chłodny, ironiczny i bezwzględnie akceptujący fragmentację współczesnej egzystencji.



Czy rzeczywiście widać bolesne „ukąszenie” postmodernizmu również w medycynie? Przecież każdy nowy dzień przynosi na łamach najlepszych czasopism medycznych świata nowe dane, oparte na solidnych, rzetelnych i wiarygodnych badaniach, a tzw. medycyna kliniczna oparta na faktach (evidence based medicine – EBM) jest kanonem wykładanym na uczelniach czy kursach szkoleń podyplomowych lekarzy na całym świecie. Czyż nie wiemy, że zasady postępowania w szoku pourazowym, leczenie podwyższonego niebezpiecznie ciśnienia tętniczego krwi czy sposób nastawiania złamanej kości nie mogą podlegać specjalnym dyskusjom?! Każdy lekarz ma wtedy do wyboru, obok klasycznych podręczników, stale powiększający się zbiór najróżniejszych i najbardziej aktualnych wytycznych, standardów, zaleceń czy protokołów postępowania, mających zasięg lokalny, narodowy czy wyłącznie do użytku klinicznego – tylko w Wielkiej Brytanii utworzono do codziennego stosowania ponad tysiąc wytycznych o zasięgu krajowym, z których większość liczy po kilkadziesiąt stron tekstu! Wytyczne oparte na EBM są aktualnie główną „siłą napędową” współczesnej medycyny, powstały bowiem w odpowiedzi na bardzo różnorodne i niejednolite, a czasem wręcz błędne, podejście do podobnych problemów diagnostycznych lub terapeutycznych. Powszechnie przyjmuje się, że dzięki aktualnym wytycznym i zaleceniom otrzymujemy lepszą jakość i poprawia się końcowy wynik leczenia, opieka jest bardziej „zwarta” metodologicznie, wytyczne pomagają też samym pacjentom – o czym mało kto pamięta – podejmować świadome decyzje w zakresie terapii. Standaryzacja metod diagnostyki i leczenia, w której decydującą rolę odgrywają standardy i protokoły – minimalizujące de facto ryzyko postępowania – jest jednak również wyrazem „industrializacji” zdrowia, odbywającej się według klasycznych reguł sprawnego zarządzania, gdzie najważniejsza jest zasada, iż należy stworzyć obraz pełnej kontroli nad sytuacją, która zawiera w sobie choćby najmniejszy element ryzyka czy niepewności. Rygor powstawania wytycznych i zaleceń we współczesnej medycynie zakłada precyzyjne zdefiniowanie wszelkich dostępnych aktualnych danych naukowych, ich wnikliwą ocenę, syntezę i podsumowanie z praktyczną interpretacją, odnoszącą się do realnej rzeczywistości pracy lekarza. Ale świat medycyny opartej na faktach – co wydaje się prawie niemożliwe – cierpi na duży niedobór rzetelnych danych, bowiem tylko niewielki ułamek tego, co dzieje się w medycynie, jest oceniany w odpowiednio zaprojektowanych badaniach naukowych, zaś jeszcze mniej mamy „mocnych” dowodów wszędzie tam, gdzie potrzebna jest ocena jakościowa.

Osobnym problemem jest implementacja nawet najlepiej przygotowanych zaleceń do codziennej praktyki – rygorystyczne zasady tworzenia zaleceń nie mają rygorystycznych metod oceny wdrażania ich w życie! Tak naprawdę nie wiemy dokładnie, jakie wymierne korzyści uzyskuje przeciętny pacjent, bowiem ocena realizacji zaleceń wikłana jest wieloma skomplikowanymi zależnościami socjo-kulturalnymi oraz czynnikami natury ściśle organizacyjnej. Okazuje się, że przeciętny lekarz rzadko sięga wyłącznie po zalecenia oparte na EBM i większość swoich decyzji opiera na tzw. ścieżkach myślowych (mindlines), które są kompilacją własnego doświadczenia, opinii kolegów, przedstawicieli firm farmaceutycznych oraz wyników lektur z różnych źródeł. Dlatego też współcześnie można mówić, iż mamy do czynienia z przesunięciem się punktu ciężkości z medycyny opartej na faktach naukowych na medycynę opartą na informacjach (evidence informed medicine).

Decyzje podejmowane przez lekarzy są w większości oparte na danych płynących z rzetelnych badań naukowych, ale nie te dane są najważniejsze – dochodzi własne doświadczenie, dane z otoczenia, oraz, co nowe i ważne, liczy się również opinia i wola pacjenta. Jak widać, doskonale wiemy, czym mierzy się postęp w medycynie i nikt pozornie nie polemizuje z tymi zdobyczami, a zwłaszcza z wiodącą rolą nauki w medycynie; a jednak gdzieś w głębi każdego z nas kiełkuje jakiś trudno określony niepokój
– coś jest nie tak... Nowy lek przeciwbólowy, dostępny bez recepty i użyty przez blisko 80 mln ludzi był długo badany i ostatecznie zarejestrowany w 2001 r. przez amerykańską agencję FDA, najbardziej wymagający urząd rejestracyjny świata – a jednak prawie 160 tys. ludzi, walcząc z bólem, miało nieoczekiwany zawał serca jako prawdopodobne powikłanie przyjmowania tego leku... Dokonana w 2003 r. analiza jakości opieki zdrowotnej w USA, oparta na wynikach leczenia wykazała, iż w celu zdobywania dodatkowych środków finansowych i polepszenia miejsca w narodowym rankingu bardzo często dochodzi do tzw. kreatywnej księgowości na szpitalnych bazach danych (tzw. pełzanie kodów ISN), dokonywany jest wybór do leczenia pacjentów z mniejszym ryzykiem niepomyślnego zakończenia choroby lub szybki transfer chorych poza oceniany szpital, gdy ich stan się pogarsza, oraz ma miejsce tzw. zbieranie śmietanki, czyli leczenie lekko chorych i młodszych wiekiem pacjentów. A może innym źródłem nieokreślonego niepokoju jest niewielka informacja dostępna na stronach internetowych kanadyjskiego ministerstwa zdrowia, która przypomina pacjentom, że kiedy zaczynają rozmowę z lekarzem o swoich dolegliwościach mogą się spodziewać, że statystycznie już po 18 sekundach(!) przerywa on rozmowę, zadając następne pytanie... Czyżby certainity is over – czyżby pewność się skończyła?



Wiedza medyczna oparta na rzetelnych faktach naukowych jest odpowiedzią na relatywizm i niepewność kreowaną przez postmodernizm i stoi ona w ostrej sprzeczności z wielowarstwową, fragmentaryczną wersją „prawdy”, podzielonej na dowolne kawałki, tak łatwo oferowaną nam przez ten nurt filozoficzno-kulturowy. Racjonalność, oparta na wynikach nauk biomedycznych, oraz obiektywność pojmowanej autonomicznie nauki jest jak na razie w miarę odporna na postmodernistyczny relatywistyczny chaos, w którym jedna wersja prawdy jest równie dobra jak sąsiednia, gdzie teologia religii jest tak samo ważna jak teologia pubu. Ale postmoderniści są zdumiewająco silni, silni sceptycyzmem wobec prawdy, jakże łatwo mylonej z wiedzą – pomaga w tym ich programowa ambiwalencja, filozoficzny antyfundamentalizm oraz metodologiczny obstrukcjonizm. Gdy w jakiejkolwiek dyskusji nad problemem identyfikuje się i zaprasza zarówno zwolenników, jak i przeciwników tematu, postmoderniści przewrotnie przekonują nas, że oba punkty widzenia są równie istotne i to niezależnie od źródeł czy wyników badań naukowych. W postmodernistycznym świecie nie ma uniwersalnych praw religii czy etyki, wszystko jest kształtowane przez kontekst kulturowy, w wybranym czasie i miejscu, i tylko w danej społeczności. Jednak zwłaszcza w medycynie jest to niezwykle niebezpieczna chwila, w której zacierają się granice lub wydaje się wręcz, że ich nie ma – przecież sami widzimy, jak kontestowane jest pojęcie życia i śmierci, pojęcie permanentnego stanu wegetatywnego, czy jak ewoluuje nowe pojęcie macierzyństwa w świetle badań nad rozrodczością lub kreacja w probówce dziecka „bez ukrytych wad”.

W klasycznej pracy profesorów M. J. Robertsa i M. R. Reicha z Harvard School of Public Health, opublikowanej w prestiżowym czasopiśmie „Lancet” w 2002 r. przedstawione są podstawowe etyczne dylematy, związane z podejmowaniem jakichkolwiek decyzji dotyczących zdrowia ludzi i rosnącym wpływem postmodernizmu (oraz feminizmu) na samą etykę zdrowia publicznego. Dylematy powstają, bowiem mówiąc o zdrowiu zawsze mamy do czynienia z koniecznością racjonowania skromnych zasobów, przeznaczonych do jego zachowania. Dylematy wiążą się też z wywieraniem wpływu na ludzi, by zmienili swoje zachowania – np. z autodestrukcyjnego na prozdrowotne. Wątpliwości rodzą się też, gdy powstaje konieczność ograniczania czyjejś wolności w różnych wymiarach, np. celem zatrzymania rozprzestrzeniania się jakiejś choroby. Autorzy proponują trzy drogi rozwiązywania powyższych dylematów. Pierwsza to utylitarna analiza konsekwencji, czyli założenie, iż wszelkie decyzje wpływające na zdrowie człowieka powinny być podejmowane i oceniane wyłącznie na podstawie ich ostatecznych wyników, co zawsze prowadzi do poprawy jakości życia jednostki. Druga droga to liberalizm, czyli podejście oparte na prawach i możliwościach, które są w naszym zasięgu na początku wszelkiego działania, zaś wyniki końcowe nie są przedmiotem specjalnych analiz i zainteresowania. Mimo głębokich różnic obie doktryny są uniwersalne, skupiają się na pojedynczym standardzie moralnym dla wszystkich społeczeństw oraz interesują się poszczególnym człowiekiem, jego dobrostanem i jego indywidualnymi prawami. Trzecia droga to rozwiązywanie dylematów na bazie „charakteru i cnoty”, czyli pewnych wizji właściwego porządku socjalnego, w którym prawość utrzymuje skutecznie tenże porządek w danej społeczności. Pytania, co stanowi cnotę indywidualną lub społeczną, kto decyduje co jest cnotą, jak koegzystować z ludźmi, którzy wyznają odmienną wiarę uniwersalną, odzwierciedlają jednak wiele istniejących konfliktów związanych z podążaniem tą drogą (vide – nieszczęścia komunizmu...).

Badacze amerykańscy, stawiając pytanie: Która z tych trzech dróg rozwiązywania dylematów jest właściwa? znajdują trzy odpowiedzi. Po pierwsze, podejmując decyzje wpływające na zdrowie człowieka, możemy motywować nasze wybory etyczne wiarą religijną; po drugie, możemy założyć, że prawda moralna jest nam dostępna dzięki naszej intuicji lub naszym emocjom; po trzecie, logika lub związek przyczynowo-skutkowy może dyktować nam „treść moralności” – pewnym wariantem tego poglądu jest „realizm moralny”, gdzie moralność przyswajana jest przez nas dzięki doświadczeniu, jeśli tylko jest ono właściwie zrozumiane i przetworzone. Wszystkie powyższe drogi rozwiązywania dylematów etycznych mają wspólną cechę – prawda moralna istnieje i może zostać odkryta, tak jak istnieje droga do poznania dowodów naukowych; istnieją „fakty moralne” tak, jak istnieją „fakty naukowe”. Profesorowie z Harvard School of Public Health, kończąc swoje rozważania, podkreślają, że tylko postmodernizm w całości odrzuca powyższe drogi myślenia i analiz – zgodnie z tym kierunkiem klasycznie rozumiana etyka jest wręcz nieuzasadniona i nie może być podstawą rozwiązywania dylematów dotyczących zdrowia człowieka, etykę dla tak ważnych obszarów można bowiem tworzyć tak, jak tworzy się poezję...



Od kilkudziesięciu lat rosnącą rolę w medycynie zaczyna odgrywać pieniądz. Chory człowiek nagle znalazł się w pozycji konsumenta, a tu w miarę upływu czasu, zgodnie z prawami rynku ma on w ręku aktualnie najcenniejsze narzędzie – prawo wyboru, względem którego powstaje zupełnie nowa „oś obrotu rzeczy”. Prawo wyboru powstaje opierając się na zasobie informacji, ale dzięki postmodernistycznej „lekkości” traktowania rzeczywistości i kontestowaniu wszelkich wartości stałych staje się paradoksalnie łatwiejsze, po prostu mamy więcej do wzięcia. Medycyna oparta na wynikach rzetelnych, randomizowanych badań klinicznych, statystycznych metaanalizach najlepszych prac z całego świata czy osiągnięciach genetyki molekularnej, nagle zderza się z podejrzaną homeopatią, „rekreacyjnym” używaniem pewnych leków czy nowymi zastosowaniami chirurgii, nie tylko plastycznej. I tak oto postmoderniści niepostrzeżenie podsuwają z boku ziarno niepewności – rzetelne wyniki badań, być może, ale zrobionych tak naprawdę dla kogo i w jakim celu, czemu one służą? Dzięki takiej postmodernistycznej interpretacji wyniki badań naukowych mogą służyć tylko i wyłącznie do uzasadnienia dominujących opinii i punktów widzenia a nie do odkrywania prawdy obiektywnej lub absolutnej.

Dodatkowo pojawia się zupełnie nowe zjawisko – rosnąca wiedza, jak i określone wierzenia samego pacjenta o zdrowiu i o chorobie, pochodzące wszakże również ze świata realnego, do jakiegoś stopnia skażonego postmodernizmem. Bardzo dobrze podkreśla to D. B. Morris w swej książce zatytułowanej „Choroba i kultura w wieku postmodernizmu” (2000). Choroba jest doświadczeniem umysłu, emocji i samej cielesności, rozgrywającym się na skrzyżowaniu dróg biologii i kultury. Tak jak zmienia się kultura, tak zmienia się nasze spojrzenie na istotę choroby – mniej mówi się o jej naturalnej historii, a więcej o naszym dążeniu do utopijnej perfekcji ciała, idealnej maszyny, którą można naprawiać w dowolny sposób, w dowolnym czasie. Postmodernizm, wg tego autora, zakłóca odbiór rzeczywistości – np. średnia długość życia w społeczeństwach zachodnich rośnie, ogólny stan zdrowia tych populacji poprawia się, ale więcej jest obiecywane, aniżeli może być zrealizowane – gdyby wszelkie przyrzeczenia miały być wypełnione, śmierć stałaby się właściwie tylko porażką nauki a nadmiar interwencji medycznych gdzieś w swym logicznym końcu ma już tylko eutanazję... I oto niepostrzeżenie ciśnienie tak zdefiniowanej rzeczywistości powoli przesłania mądrość przysięgi Hipokratesa, która każe lekarzowi niezmiennie stać tylko i wyłącznie po stronie pacjenta. Wobec industrializacji zdrowia, medykalizacji codziennego życia i upolitycznienia medycyny wpływy postmodernizmu mogą tylko rosnąć, chyba że zatrzymamy się na chwilę twórczej refleksji; patrząc na powyższe wydaje się, że postmodernizm nie może być trwałym fundamentem jakichkolwiek zmian, jako że jest ekstremalną formą relatywizmu, zanurzoną w nihilizmie i samodestrukcji.

A więc, jak mawiają praktyczni Amerykanie: Where is the point? – O co chodzi?; w odpowiedzi należy chyba wskazać miejsce w niektórych słownikach, które zajmuje słowo „postmodernizm” – jest ono podzbiorem hasła „ateizm”, i to już wystarcza, by chwilę o tym porozmawiać...

***


PAWEŁ JANUSZEWICZ - ur. 1952, prof. dr hab. med., specjalista pediatrii, zdrowia publicznego i medycyny farmaceutycznej. Wieloletni dyrektor CZD w Warszawie i Krajowy Konsultant w dziedzinie pediatrii. Obecnie pracuje w Narodowym Instytucie Leków w Warszawie. Autor licznych publikacji fachowych w kraju i za granicą. Członek Royal College of Physicians w Londynie.