O zdrowiu duszy i ciała

Rozmowa z prof. Michałem Musielakiem, historykiem i bioetykiem

publikacja 07.11.2006 13:22

Okazuje się, że do dobrego samopoczucia czy braku choroby potrzebne są elementy transcendentne. Medycy często nie widza, że zdrowie to nie tylko sfera cielesności (soma), ale także psyche – a wiec subiektywne poczucie braku szczęścia. Zeszyty karmelitańskie, 3/2006

O zdrowiu duszy i ciała





Antoni Rachmajda OCD: Panie Profesorze, czym właściwie jest zdrowie?

Prof. Michał Musielak: Pytanie o zdrowie, jego wartość to jedno z najbardziej fundamentalnych pytań współczesności. Medycyna stała się dzisiaj, jak mi się zdaje, obszarem testowania moralności i etyki uniwersalistycznej. Zastanawiając się nad tym, czym jest zdrowie, ludzie najczęściej odpowiadają, że to brak choroby. Każdy z nas w gruncie rzeczy przychyla się do takiej opinii. Zanim jednak zaproponuje szersza odpowiedz, warto byłoby pokazać, jak w ciągu ostatnich kilkuset lat kształtowało się podejście do zdrowia. Funkcjonują dwa podejścia czy, jak mówią inni, dwa paradygmaty: pierwszy, który można by nazwać paradygmatem biomedycznym, w centrum swojej uwagi stawia chorobę, a nie zdrowie właśnie; i drugi, nazywany holistycznym, który w centrum zainteresowania stawia zdrowie - tu choroba pozostaje jakby w tle.

Krótko powiem o tym pierwszym paradygmacie. Przyjmuje się, że wywodzi się on z filozofii kartezjansko-newtonowskiej. Zakłada specyficzną wizję świata - mechanistyczną: człowiek jest tu postrzegany z jednej strony jako element świadomościowy, duchowy, ale z drugiej - co jest tutaj ważne - jako maszyna. W tej wizji stawia się wiec na podejście scjentyczne. W wieku XIX pojawia się z olbrzymia wiara w biologie czy w nauki biomedyczne w ogóle. Przede wszystkim jednak następuje oddzielenie sfery psyche od sfery soma. Czym jest wiec w świetle tej koncepcji zdrowie? Jest brakiem zakłóceń funkcji biologicznych, a wiec brakiem choroby, która stanowi z kolei następstwo nieprawidłowej pracy organizmu. Pociąga to za sobą pewne konsekwencje. Po pierwsze: lekarz jest postrzegany jako mechanik, jako ktoś, kto naprawia usterki w ludzkim ciele. Po drugie, to zabrzmi bardzo ogólnie: pacjent jest w tej konwencji traktowany przedmiotowo. Lekarza interesuje przede wszystkim mechanizm funkcjonowania ciała ludzkiego. Po trzecie - myślę, że można to tak nazwać – konsekwencja jest pewna depersonalizacja, która objawia się wąskimi specjalnościami w medycynie. W pewnym momencie - można powiedzieć, że u początku XX wieku - gubi się gdzieś idea lekarza, który umie popatrzeć na człowieka całościowo. Wreszcie po czwarte: konsekwencją jest to, co fachowo nazywamy medykalizacją służby zdrowia: medycyna - zdaje się, że jako pierwszy stwierdził to Michel Foucault - staje się biowładzą. Lekarz klasyfikuje klinicznie pacjenta, wie z góry nie tylko, co mu dolega, ale co ma się z nim dalej dziać, medycyna ingeruje wiec coraz głębiej w różne obszary życia ludzkiego - także w obszary egzystencjalne. Człowiek staje się przedmiotem manipulacji.




Przyjmowało to czasami - wiem, bo z wykształcenia jestem także historykiem - dosyć patologiczne skutki; np. w drugiej połowie XIX wieku pojawiła się eugenika, nauka, która nie mówi o zdrowiu w kategoriach jednostkowych, ale w kategoriach społecznych, państwowych, populacyjnych i która ustala w oparciu o badania „naukowe”, jacy ludzie i według jakich kryteriów są zdrowi, czyli pożądani, a jacy z kolei są mało wartościowi. Nie będę wspominał o III Rzeszy, w której zasady eugeniczne funkcjonowały pod nazwa higieny rasy, ale odwołam się - mało kto o tym wie, dopiero dziś publikowane są wyniki stosownych badan - do takich części świata jak Stany Zjednoczone czy Skandynawia. Na przykład w Szwecji aż do lat 60. poddawano sterylizacji ludzi, którzy byli uznani przez medycynę i opiekę społeczna za osoby mniej wartościowe. Jest to wiec jakby konsekwencja funkcjonowania tego pierwszego paradygmatu.

Od razu mówię, że bliższe jest mi to drugie podejście - holistyczne. Tu, jak wspomniałem, w centrum zainteresowania stawia się zdrowie. To podejście charakteryzowało wielu prekursorów naszego zawodu - można sięgnąć do medycyny hipokratejskiej, można je znaleźć również w medycynie średniowiecznej, np. u Galena, a także w medycynie chińskiej. Taki stosunek do zdrowia jest obecny tam, gdzie człowieka postrzega się jako element świata, element Boskiego planu. Wracając do pytania: Jak w tej perspektywie postrzega się zdrowie? Myślę, że przede wszystkim trzeba zwrócić uwagę na relacje pomiędzy człowiekiem a środowiskiem w procesie równowagi dynamicznej.

Jak wspomniałem, to ujecie wyrasta z systemowego oglądu rzeczywistości, zgodnie z którym świat czy wszechświat jest dynamicznym układem wzajemnie powiązanych i oddziaływujących elementów, a wiec organizmy żywe będą stanowić część szerszego systemu, który wpływa na wielowymiarowy obraz człowieka. Dalej, człowiek jest jednak podmiotem - i tym się różni od innych istot - zdolnym do przeżywania i uświadamiania sobie swojej egzystencji, swojego istnienia. Człowiek też ma wolną wolę i potrafi kierować swoim życiem i przez to odpowiada za swoje czyny. Krótko mówiąc, w tej koncepcji zdrowie to pewien dynamiczny układ, który dąży do przywracania zakłócanej nieustannie równowagi organizmu. Istotą tego podejścia jest też pewne skomplikowanie powiązań miedzy człowiekiem a jego otoczeniem. W tej koncepcji zwraca się uwagę nie tyle na czynniki biologiczne, co przede wszystkim na psychologiczne, kulturowe, społeczne. A wiec zdrowie zależy od stylu życia, sposobów radzenia sobie z trudnościami dnia codziennego, form aktywności, słowem - pielęgnacji całego życia. Według tej koncepcji odpowiedzialność za zdrowie przejmuje jednostka i to ona świadomie je kształtuje.




Dość łatwo pokazać to na przykładach z drugiej połowy XX wieku. Charakterystyczny dla tego czasu jest wielki wpływ kultury popularnej. Narzuca ona nie tylko widzenie świata, który nas otacza, ale także rozumienie zdrowia, a wiec - według niektórych dyrektyw kultury popularnej, przekazywanych przez wszechobecna reklamę - szczupła sylwetka u dziewcząt jest uznawana przez młodych za szczyt zdrowia. Powoduje to niekiedy pewne skrajne postacie anoreksji czy bulimii. Można powiedzieć, że dla młodych mężczyzn czy nawet chłopców szczytem zdrowia jest „rzeźbienie swojego ciała”. Krótko mówiąc - koncepcja holistyczna postrzega zdrowie jako element różnego typu czynników, nie tylko biologicznych, ale także społecznych, kulturowych, a nawet ekonomicznych, psychologicznych.

Światowa Organizacja Zdrowia (WHO) podaje następującą definicję zdrowia: „stan doskonałego samopoczucia fizycznego, umysłowego i społecznego”. Które elementy tej definicji są dzisiaj najbardziej istotne? Z drugiej strony znamy to powiedzenie: „W zdrowym ciele zdrowy duch” - w cytowanej tu definicji owego ducha nie ma. Czyżby wiec ten pierwiastek nie miał żadnego znaczenia dla naszego zdrowia?

Myślę, że definicja WHO jest pewnym kompromisem po doświadczeniach II wojny światowej, a z drugiej strony swoistą próbą przywrócenia czy rehabilitacji tradycji hipokratejskiej. Tradycji, w której, mówiąc o zdrowiu, eksponuje się przede wszystkim sferę zdrowia duchowego, psychicznego. Świetnie to ujął Talcott Parsons – jeden z najwybitniejszych socjologów XX wieku, zajmujący się m.in. socjologia zdrowia – mówiąc, że choroba i zdrowie mają nie tylko wymiar biologiczny, ale społeczny, wiążą się bowiem z pełnieniem ról społecznych. Gramy role człowieka zdrowego, ale także przychodzi nam grac rolę człowieka chorego. Sadze, że właśnie badania i zainteresowanie nauk społecznych medycyna wpłynęły na definicję WHO, która przecież wykracza poza obszar tradycyjnej biomedycyny. Z drugiej jednak strony w XX wieku zdrowie duchowe gdzieś się zatraciło. Jak do tego doszło? Sadze, że u podstaw owego procesu leży mechanizm rozwoju centralizacji władzy, a co za tym idzie poszerzania obszarów kontroli państwa nad życiem obywateli; wpływ ma także wspomniany już rozwój kultury popularnej, związanej z przekształceniami społeczeństw w wyniku procesów industrializacji, potem urbanizacji. Skutkiem wszystkich tych czynników opieka zdrowotna stała się dla państwa jednym z instrumentów służących do osiągania jakichś celów, do sprawowania władzy nad społeczeństwem.




Wracając do Parsonsa i badan socjologicznych - kładzie się w nich nacisk na to, by na kategorie zdrowia spojrzeć z perspektywy stratyfikacyjnej. Przeprowadzono już wiele badan, także w Polsce, które pokazują, że stosunek ludzi do zdrowia wiąże się z ich przynależnością do grupy, pozycja w strukturze społecznej, wreszcie kontekstem kulturowym, a wiec z punktu widzenia osób należących do warstw wyższych zdrowie jest postrzegane jako wartość autoteliczna. Z kolei osoby, które przez socjologów są zaliczane do klas niższych, traktują zdrowie jako element instrumentalny, jako coś, co jest środkiem, a nie celem samym w sobie. Można spojrzeć na zdrowie jeszcze z innej perspektywy, np. wieku. I tak dla ludzi starszych - osób w moim wieku - zdrowie jest wartością fundamentalna, ponieważ starzejąc się coraz częściej doświadczamy różnych dolegliwości. Dla ludzi młodych zdrowie jest czymś mglistym - w tym wieku liczy się przeżycie, skok adrenaliny. W tej grupie wiekowej mamy wiec często do czynienia z postawami ekstremalnymi, zwłaszcza z uprawianiem tak ryzykownych dla zdrowia sportów ekstremalnych. Wróćmy jednak do pytania o obecność ducha w sferze zdrowia. Myślę, że na dzisiejszą sytuację - na to, że zdrowie rozumiane jako wartość duchowa gdzieś nie tyle zniknęło, ile przestało być eksponowane - wpłynęło kilka czynników.

Wiadomo, że zdrowego ducha kupić nie można. Niejednokrotnie słyszymy o negatywnych skutkach np. wschodnich medytacji. Różne osoby podejmujące te praktykę (Beatlesi, Cohen) nie tylko nie osiągnęły oczekiwanych rezultatów, ale musiały się później leczyć z efektów tych praktyk. A to dlatego, jak dziś się mówi, że praktykowały one techniki medytacyjne w oderwaniu od całości życia: etosu, mentalności - właśnie zdrowia duszy i ciała...

Ja postawiłbym pytanie inaczej: Co się takiego stało w społeczeństwach zachodnich, że ludzie zaczęli interesować się kultura, a także medycyna orientalna? Dlaczego np. Beatlesi czy inni artyści zaczęli wyjeżdżać na Wschód, by poszukiwać inspiracji, medytować? Myślę, że w kulturze zachodniej, w naszym świecie wiele dziedzin uległo merkantylizacji - w tym także sfera zdrowia. Można postawić tezę, że dla wielu osób zdrowie to kwestia zakupu, problem finansów, ponieważ otwierając gazetę, dowiadują się, że już jesteśmy o krok od odkryć w biomedycynie, które spowodują ogromną rewolucję; i że nie będzie już chorób, gdyż dotychczasowe można będzie uleczyć; że sfera poprawy zdrowia jest z jednej strony wyzwaniem dla nauki, a z drugiej - kwestia ekonomiczną.




W tym kontekście warto postawić zasadnicze pytanie: czy zdrowie i usługi medyczne maja być darem czy towarem? To nie jest moje oryginalne pytanie, bo postawili je już inni, np. czeski bioetyk Jan Payne. Co z ta medycyna? I - w konsekwencji - co ze zdrowiem? Mamy tutaj do czynienia z dylematem, z którym boryka się większość społeczeństw, również polskie - czy sfera ochrony zdrowia ma być domeną mechanizmów rynkowych czy też dziedziną, która funkcjonuje na zasadzie przedsięwzięcia etycznego?

Jeśli zdrowie jest towarem, to wiadomo, że ktoś chce go sprzedać i ktoś go lansuje... Co najłatwiej sprzedać: zdrowie fizyczne, umysłowe, społeczne? Kto kształtuje popyt na nasze samopoczucie?

Myślę, że odpowiedz jest tutaj bardzo prosta: przemysł farmaceutyczny, który - oprócz produkcji i dystrybucji narkotyków - jest sektorem najbardziej dochodowym we współczesnym świecie. Jeśli wiec przemysł, to i przedstawiciele firm farmaceutycznych będą robili wszystko, aby sprzedawać towary najbardziej pożądane, a co za tym idzie - najdroższe. Na Zachodzie, w Polsce powoli także, przemysł farmaceutyczny, a za nim ochrona zdrowia, traktuje pacjentów jak klientów. Dlatego rozwijają się te dziedziny medycyny, które są wysoce dochodowe, np. medycyna estetyczna (to dziś jedna z najbardziej prężnych gałęzi medycyny w świecie zachodnim - od stomatologii począwszy, na dermatologii i chirurgii plastycznej skończywszy). Powstają wiec towary luksusowe, na które mogą sobie pozwolić ludzie o wysokich dochodach. Myślę, że firmy farmaceutyczne będą coraz bardziej zainteresowane finansowaniem badan, projektów, które dostarcza medykamentów pożądanych i, co za tym idzie, luksusowych i drogich. Z drugiej strony poza ich zainteresowaniem pozostaną obszary badan medycznych nieprzynoszace zysków. To oczywiście wpływa na kolejna sprawę - na takie a nie inne rozumienie służby zdrowia i jej zadań. Czy jest to biznes, który produkuje gotowe towary, podobne do guzików bądź samochodów, czy może jednak - i to podejście jest mi bliższe - instytucja, w której nieustannie dokonuje się konfrontacja aksjologii z takim przedmiotowym widzeniem świata i pacjenta? Myślę, że rynek, rozwijający się przemysł farmaceutyczny, dostarczający coraz to nowych i poszukiwanych towarów, sprawia, że w wielu krajach służba zdrowia staje się tylko jedna z wielu podobnych do siebie instytucji usługowych.




W czasie panowania filozofii mechanistycznej osoba dominującą był lekarz. To on narzucał swoja wizje zdrowia. Czy dziś zdrowie pozostaje pod wpływem przemysłu?

Niegdyś lekarz, ze względu na posiadana wiedze, narzucał pacjentowi sposób leczenia. Było to zdecydowanie paternalistyczne podejście, które też się dzisiaj krytykuje. Nie zawsze pacjent miał prawo głosu, ale łączyła go z lekarzem nic empatii, współczucia. Była to relacja, która większość pacjentów wiekowych wspomina z nostalgia. Szczególnie osoby pamiętające okres międzywojenny wspominają lekarza - idealizując go - jako kogoś, kto prowadził człowieka od kołyski do śmierci, kogoś, kto znał historię rodziny. Dzisiaj wielu lekarzy nie potrafi i nie chce wchodzić w interakcje z pacjentem, nie umie z nim rozmawiać, bo gdzie mieliby się tego nauczyć? Na pewno nie na uczelni medycznej, tu bowiem w ostatnim czasie dokonała się redukcja przedmiotów humanistycznych, także psychologii klinicznej oraz etyki. Ta ostatnia nie jest już nawet przedmiotem obowiązkowym. Czynników, które decydują o wąskim, jednostronnym kształceniu lekarzy, jest więcej. Ich skutek to jednak nieumiejętność spojrzenia na pacjenta jako człowieka, oczekującego od lekarza nie tylko fachowej diagnozy, ale wsparcia psychicznego czy nawet duchowego. Wracając do Beatlesów, myślę, że oni, a także inni młodzi ludzie, poszukiwali w kulturach Wschodu pewnych nowych inspiracji, które mogłyby przywrócić człowiekowi pełnie. To jest, oczywiście, brutalne - Ojciec jako przedstawiciel Kościoła, religii katolickiej, ma być może tutaj poczucie dyskomfortu. Można by zapytać, gdzie jest miejsce Kościoła w dyskursie toczącym się wokół zdrowia?

Być może w tej wspominanej już jedności... Obecność elementów wschodnich w naszym życiu, a także różne „mody na zdrowie” czy braki zdrowia oraz ich skutki każą zapytać o koncepcje holistyczna. Nie można przecież „kupić” kolejnych elementów zdrowia czy dbać tylko o niektóre i złożyć z tego człowieka.

Okazuje się, że do dobrego samopoczucia czy braku choroby potrzebne są elementy transcendentne. Mówiąc o zdrowiu, możemy na nie spojrzeć z perspektywy subiektywnej bądź obiektywnej. Bywa, że czujemy się źle, idziemy do lekarza, ale wyniki badan wskazują, że jesteśmy zdrowi. A pacjent wychodzi z poczuciem, że ten lekarz mu nie pomoże. Medycy często nie widza, że zdrowie to nie tylko sfera cielesności (soma), ale także psyche, a wiec subiektywne poczucie braku szczęścia. Człowiek czuje się nieszczęśliwy, bo spotkał się ze złym traktowaniem na ulicy, bo poszukuje Boga i nie może Go znaleźć, bo ludzie wokół niego są w euforii spowodowanej różnymi używkami, a on nie może się w ten trans wprawić. Myślę, że ta duchowa sfera, powiązana z subiektywnym uczuciem „bycia chorym”, jest dzisiaj niedoceniana przez współczesna medycynę. Bierze się to z fragmentaryzacji medycyny. Idea lekarza rodzinnego, która reaktywowano w wyniku reform służby zdrowia w Polsce, jak na razie - moim zdaniem - nie w pełni się sprawdziła.




Tytuł tego numeru „Zeszytów” brzmi: Stworzeni do zdrowia. Zakładamy bowiem, że zdrowie jest pierwsze, a choroba to pewien brak. Mówiliśmy o modzie na fitness, siłowniach, sportach ekstremalnych – wszystko to jest dla wielu osób dostępne, a jednak rośnie liczba samobójstw, zdrad, rozwodów, ucieczek do sekt. Czy w takiej sytuacji wolno nam myśleć, że aby uznać kogoś za zdrowego, wystarczy uwzględnić stan jego ciała i umysłu? Co właściwie oznacza dziś określenie „normalny, zdrowy człowiek”?

Myślę, że wiąże się to z pewnym chaosem aksjologicznym współczesnego świata. Zło i dobro nie są jasno określone, dotychczasowe, tradycyjne systemy wartości zostały podważone, zrelatywizowane, skutkiem czego przeciętny człowiek ma olbrzymie problemy z ustaleniem, co jest, a co nie jest normą. Oczywiście, w naukach społecznych od dawna wiadomo, że normy zależą od kontekstów kulturowych i społecznych, niemniej współczesna kultura zachodnia, kultura popularna, która wpycha się wszędzie, nie zaproponowała, jeśli chodzi o pojecie zdrowia, jakiegoś katalogu zasad. Dlatego człowiek, który „rzeźbi swoje ciało” i rozbija w domu meble, bo musi gdzieś swoja ekspresje wyrazić, zdaniem wielu ludzi jest normalny, mimo że z punktu widzenia psychologii czy psychiatrii przekroczył już pewne normy zdrowia psychicznego. Myślę wiec, że mamy tu niesłychany pluralizm postaw, zachowań, przekonań o tym, co jest zdrowe, a co takie nie jest. A wiec i kłopot z określeniem, kto to jest normalny, zdrowy człowiek.

Zostaliśmy stworzeni do zdrowia - jako mężczyzna i kobieta. Obecnie często ten aspekt natury ludzkiej jest podważany. Czy Pan Profesor przewiduje, jak daleko jeszcze możemy pójść w tych zmianach, często demokratycznie ustalanych?

Dotykamy tu kolejnej kwestii, z jaka także współczesna medycyna musi się zmierzyć - pytania o to, kim jest człowiek. Medycyna na naszych oczach przekracza kolejne granice - granice tworzenia nowego życia (klonowanie) i granice śmierci. Współczesna biomedycyna zaczyna wiec grac role Pana Boga, skutkiem czego wielu ludzi pyta, gdzie Bóg jest. Ludzie tracą orientację, są wyprowadzeni z równowagi, ponieważ dotychczasowa, tradycyjna etyka medyczna jest wypierana przez nowe koncepcje etyczne czy - jak się to dzisiaj mówi - bioetyczne; przede wszystkim przez koncepcje utylitarystyczne, dla których podstawowa miara jest jakość życia ludzi. Liczy się nie to, że jest się człowiekiem, ale to na jakim poziomie się żyje.




Jeśli wierzymy, że oprócz doczesności istnieje życie wieczne, że znikną już na zawsze wszelkie cierpienia, słabość i ból, to możemy postrzegać tych kilkadziesiąt lat miedzy narodzinami a śmiercią jako krótki epizod. Jeśli natomiast nie wierzymy, inaczej też traktujemy życie tutaj...
Tak, dochodzimy właśnie do pytania o miejsce wiary, o role religii w postrzeganiu życia, jego wartości i jakości; wreszcie - o rolę cierpienia w egzystencji ludzkiej.

Przemysł raczej nie jest zainteresowany - ze względów marketingowych - wspieraniem długoletniego cierpienia?

Tak, chociaż nie do końca. Technologia biomedyczna potrafi dzisiaj wyeliminować ból fizyczny prawie w stu procentach. Cierpienie jednak „źle się sprzedaje”, a wiec nie ma sensu go wspierać, finansować. Wydaje się jednak, że są obszary związane z nieuleczalnymi chorobami, bardzo interesujące dla przemysłu farmaceutycznego. Chodzi o hibernację ludzi. W wielu laboratoriach pracuje się nad przechowywaniem komórek, także tkanek, które po jakimś czasie mogą być wykorzystane do „naprawy” pacjenta (klienta?). To dzisiaj jeszcze science fiction, ale znalazło się już w obszarze zainteresowań firm farmaceutycznych. Możemy wiec mieć nie tylko egzystencje tu i teraz, ale także swoiste „życie po życiu”.

Tak, ale wieczności się jednak Panu Bogu nie wydrze...

Tak, na całe szczęście.

***


Prof. Michał Musielak - historyk i bioetyk, profesor Akademii Medycznej w Poznaniu, kierownik Katedry Nauk Społecznych