Do najważniejszych zaburzeń odżywiania się zaliczamy jadłowstręt psychiczny (anorexia nervosa) oraz bulimie psychiczna (bulimia nervosa). Coraz częściej do grupy podstawowych zaburzeń odżywiania się dołączany jest – pochodzący z klasyfikacji amerykańskiej – zespół napadowego objadania się (binge eating disorder). W podręcznikach psychiatrii wymieniana jest również tzw. „pica” – polegająca na spożywaniu przez małe dzieci niejadalnych substancji.

Kto jest najbardziej narażony na pojawienie się u niego zaburzeń w odżywianiu się?

Zaburzenia odżywiania występują obecnie praktycznie w każdym rejonie geograficznym, w każdej kulturze czy mniejszości narodowej. Najczęściej jednak cierpią na nie młode dziewczęta z rozwiniętych krajów cywilizacji zachodniej. Również w Polsce oraz innych krajach byłego bloku socjalistycznego przechodzących proces tak zwanej „westernizacji” zaznacza się od kilkunastu lat znaczne zwiększenie liczby pacjentów leczących się z powodu anoreksji oraz bulimii psychicznej.
Wśród nastolatek występowanie jadłowstrętu psychicznego ocenia się na 0,5 do 1%. Rozpowszechnienie bulimii psychicznej szacowane jest na około 2% (od 1 do 4%). Występowanie obu zaburzeń wśród chłopców jest ponad dziesięciokrotnie rzadsze. Wiele danych wskazuje, że w okresie dojrzewania znacznie większy procent dziewcząt wykazuje objawy rozmaitych nietypowych i subklinicznych form zaburzeń odżywiania się. Szacuje się, że na problemy z jedzeniem i „przeżywaniem” swojego ciała cierpi nawet do 18% współczesnych nastolatek.

Jakie są objawy anoreksji psychicznej?

Jadłowstręt psychiczny charakteryzuje się prowokowana utrata masy ciała – powyżej 15% wagi należnej dla wieku i wzrostu (w przybliżeniu BMI poniżej 17,5) [1]. Chudnięciu towarzysza zaburzenia somatyczne, których ważnym diagnostycznie wyrazem (u dziewcząt) jest zanik miesiączki. W anorexia nervosa w okresie rozwojowym występuje też niekiedy nie tyle spadek, ile brak oczekiwanego przyrostu masy ciała oraz opóźnienie pojawienia się pierwszej miesiączki.

Reguła w jadłowstręcie psychicznym jest niedostrzeganie swojego wychudzenia i destruktywnego wpływu objawów na własne zdrowie i życie. Spadek masy ciała wywołany jest najczęściej przestrzeganiem diety redukcyjnej lub całkowitymi postami. Zdarza się też, że w celu schudnięcia stosowane są środki przeczyszczające i moczopędne, preparaty wpływające na metabolizm, wymioty oraz intensywne ćwiczenia fizyczne. Wymieniona w klasyfikacjach psychiatrycznych przyczyna dążenia do utraty masy ciała jest postrzeganie siebie jako osoby otyłej lub zwyczajnie lek przed przytyciem.

---

[1] BMI – współczynnik masy ciała, który obliczamy, dzieląc masę ciała podana w kilogramach przez wzrost podniesiony do kwadratu (podany w metrach) – przyp. red.



Zdarza się, że uczucie napięcia towarzyszące jedzeniu nie jest łączone przez pacjentki z żadną racjonalną przesłanką. U niektórych dziewcząt nasila objawy przez poczucie satysfakcji czy wręcz dumy z powodu możliwości sprawowania kontroli nad apetytem i swoim ciałem.

Jakie są objawy bulimii psychicznej?

Podstawowym objawem bulimii psychicznej jest przyjmowanie w krótkim okresie czasu znacznych ilości pokarmu, a następnie podejmowanie działań kompensacyjnych służących zapobieżeniu przytycia. Do tych ostatnich należą m.in. wymioty, przyjmowanie środków przeczyszczających, intensywne ćwiczenia fizyczne oraz posty.

Objawom bulimii towarzysza różne, często sprzeczne doznania emocjonalne. U niektórych pacjentek obrzydzenie związane z obecnością jakiegokolwiek pokarmu w przewodzie pokarmowym jest silniejsze od leku przed przyrostem masy ciała. Wśród dziewcząt cierpiących na bulimie psychiczna występuje zwykle negatywna ocena kształtu i masy własnego ciała. W szerszym kontekście jest ono zwykle składowa niskiego poczucia wartości.

Bardzo podobnymi objawami do bulimii charakteryzuje się zespół napadowego objadania się (binge eating disorder) – z ta różnica, że objadaniu się nie towarzysza zachowania kompensacyjne. Choroba ta występuje bardzo często u osób otyłych. Zespół ten dość często, w przeciwieństwie do pozostałych zaburzeń, jest spotykany u mężczyzn.

Jakie są źródła zaburzeń odżywiania się?

Obecnie istnieje co najmniej kilka, jeśli nie kilkanaście, różnych koncepcji wyjaśniających przyczyny zaburzeń odżywiania się. Ich autorzy pomimo znaczących różnic są zgodni, że źródeł zaburzeń odżywiania się poszukiwać należy znacznie głębiej niż tylko w wymykającej się spod kontroli kuracji odchudzającej. Na anoreksje cierpią najczęściej dziewczęta z krajów rozwiniętych lub rozwijających się. Źródeł anoreksji i bulimii psychicznej upatruje się wiec w obecnej w kulturze zachodniej presji związanej z koniecznością dążenia do szczupłej sylwetki.

Problem ten koresponduje z zagadnieniem znacznie szerszym, jakim są wzrastające w kulturze zachodniej oczekiwania wobec kobiet. Według innej koncepcji zaburzenia odżywiania są nowym, paradoksalnie, kulturowo akceptowanym, sposobem wyrażania napiec okresu dojrzewania. Ale anoreksja, choć w mniejszym nasileniu, występowała zawsze. Wyniszczająca odmowa jedzenia, bywa interpretowana wiec jako powrót do pierwotnego języka ciała w celu wyrażenia własnych stanów emocjonalnych. Karmienie jest bowiem pierwszą relacją, jakiej doświadczamy w życiu.



Uzupełnieniem tych teorii są obserwacje funkcjonowania rodzin osób z zaburzeniami odżywiania. Wskazują one na zaburzenia więzi między rodzicami i chorującym dzieckiem czy taka struktura rodziny, która utrudnia naturalne procesy rozwojowe. Większość autorów uważa, że jedynie wieloczynnikowy model etiologiczny – ujmujący obok czynników społeczno-kulturowych czynniki rodzinne, indywidualne i biologiczne – pozwala wyjaśnić ten wielowymiarowy fenomen, jakim są zaburzenia odżywiania się. Warto też wspomnieć, iż najprawdopodobniej u różnych osób ten sam objaw może rozwijać się na innej drodze.

Dlaczego chłopcy rzadziej cierpią na zaburzenia odżywiania się?

Uważa się, że głównie ze względów kulturowych. Problemy emocjonalne, przejawiające się wśród dziewcząt poprzez zaburzenia odżywiania się, u chłopców mogą znajdować swój wyraz w intensywnym zajmowaniu się kulturystyka. W tym kontekście opisywane są zespoły „odwróconej anoreksji” – „kompleksu Adonisa”, w których chłopcy o bardzo rozbudowanej muskulaturze nadal uważają się za zbyt chudych, intensywnie ćwiczą oraz przyjmują nielegalne substancje na przyrost masy ciała.

Po jakich objawach rozpoznać można, że ktoś cierpi na zaburzenia odżywiania się?

Podstawowym objawem anoreksji psychicznej jest utrata masy ciała, choć należy pamiętać, że podobne do jadłowstrętu objawy mogą towarzyszyć wielu poważnym chorobom somatycznym i psychicznym. Czasem chowanie ciała pod wieloma warstwami ubrań, szczególnie w okresie jesieni i zimy, pozwala długo ukrywać problem. W przypadku bardzo młodych dziewczynek jeszcze trudniej uchwycić moment zachorowania – mogą one nie chudnąć, a tylko nie przybierać na wadze. Zdarza się, iż ograniczanie jedzenia wynikające z jadłowstrętu psychicznego tłumaczone jest postami religijnymi, pozornie racjonalna troska o wagę u tancerek, modelek czy sportowców.

Dziewczęta z problemem bulimii maja zwykle prawidłowa wagę, objadają się i wymiotują w ukryciu. Nierozpoznana bulimia psychiczna może trwać latami. Charakterystyczna cecha osób z problemem bulimii bywają duże i gwałtowne wahania wagi, brak przyrostu masy ciała pomimo przyjmowania dużych ilości pokarmu, czester i długie wizyty w toalecie po posiłkach. Uwagę powinno zwrócić: częste ważenie się (kilka razy w tygodniu), ustawicznie mierzenie swoich wymiarów, intensywnie ćwiczenia fizyczne, używanie środków przeczyszczających.



Czy zaburzenia odżywiania się są groźne dla życia?

Zaburzenia odżywiania się mogą być przyczyna groźnych powikłań somatycznych i problemów zdrowotnych. Pojawiające się przy anoreksji wyniszczenie może przyczyniać się do osłabienia kości, bezpłodności, trwałego spadku możliwości intelektualnych. Bulimia psychiczna powoduje niszczenie szkliwa zębów, zaburzenia elektrolitowe. Może też skutkować pęknięciem przełyku. W przypadku jadłowstrętu psychicznego śmiertelność może dochodzić nawet do 20%.

Jakie rodzaje terapii są wskazane przy zaburzeniach odżywiania się?

Za najlepsza metodę leczenia tych zaburzeń uważa się różne formy psychoterapii. Terapia rodzin uznawana jest za metodę z wyboru w leczeniu jadłowstrętu psychicznego w wypadku osób mieszkających ze swoimi rodzicami, bez względu na wiek. Podobnie, Chocz mniej jednoznacznie, formułuje się zalecenia w leczeniu bulimii psychicznej. W leczeniu starszych pacjentek wskazuje się na skuteczność psychoterapii psychodynamicznych i psychoanalitycznych.

W wymiarze praktycznym – podstawowym celem psychoterapii pacjentek z zaburzeniami odżywiania się jest pomoc w odzyskaniu (lub zdobyciu) umiejętności wyrażania konfliktów i leków nie poprzez ciało, lecz poprzez przeżycia, uczucia i myśli. Zwłaszcza w bulimii psychicznej popularna jest terapia kognitywno-behawioralna, skoncentrowana na próbie opanowania objawów. Nie jest jednak jasne, na ile powodowana przez nią redukcja intensywności objawów jest trwała. Powyższe podejścia są obecnie coraz częściej łączone w ramach specjalistycznych programów terapeutycznych oferujących zarówno wgląd w mechanizm objawów, jak i pomoc w ich behawioralnej zmianie (kontrola wymiotów, przytycie itd.).

Czy z zaburzeń odżywiania się można się wyleczyć?

Tak. Różne ośrodki podają jednak rozmaite dane co do wyleczalności. Generalnie należy uznać, że waha się ona w granicach od 30 do nawet 100%. Oczywiście zdarzają się wypadki spontanicznych remisji zaburzeń odżywiania się; wydaje się jednak, że są one dość rzadkie. Z bulimii i anoreksji, napadowego objadania się nie można wyleczyć się tylko z pomocą gastrologa, endokrynologa, ginekologa czy pediatry. Zwykle sami chorzy, ale chyba częściej ich rodziny, boja się spotkania z psychiatra czy psychologiem. Odwlekając moment wizyty – odwlekają początek skutecznego leczenia. Oba zaburzenia maja bowiem tendencje do przewlekłego przebiegu.



Czy osoby cierpiące na jadłowstręt psychiczny powinny być zmuszane do jedzenia?

Pozorna oczywistość objawów („chce być chudsza”, „nie umiem kontrolować diety”) skłania często do pozostawania na poziomie racjonalnej i często niewiele wnoszącej rozmowy o diecie, kaloriach i kształcie ciała. Powodować może też chęć zmuszania do jedzenia, prób wywierania nacisku i zewnętrznej kontroli objawów bulimicznych. Choć czasami karmienie wbrew woli ratuje życie, to nie może być traktowane jako element terapii.

Czy odchudzanie się zawsze jest patologia?

Otyłość jest zjawiskiem niebezpiecznym dla zdrowia – stad też próby odchudzania się podejmowane przez osoby otyłe należy jak najbardziej wspierać. Jeśli jednak odchudzanie podejmowane jest przez osobę o realnie prawidłowej wadze, wymaga uważnej obserwacji. Trudno przeprowadzić jakieś jednoznaczne rozróżnienie pomiędzy norma a patologia. Każdy przypadek rozpatrywany musi być indywidualnie.

Kluczowe jest tutaj miejsce, jakie w hierarchii wartości takiej osoby zajmuje problem sylwetki i wagi. Jeśli odchudzanie się staje się najważniejsza sprawa w życiu, daje poczucie władzy i kontroli, a każda myśl o zaprzestaniu diety wzbudza obsesyjny lek przed przytyciem – wtedy zaczynają się problemy. Coraz częściej, niestety, zdarzają się też osoby, głównie dziewczęta, ale i chłopcy, u których anoreksja rozwinęła się po odchudzeniu się z realnej, czasem dużej nadwagi. W początkowym okresie ich odchudzanie bywa wspierane czy wręcz wymuszane przez rodziców.

Ważne, by z powodu leku przed rozwojem zaburzeń odżywiania się nie koncentrować się nadmiernie na odżywianiu nastolatka. Nadmierna troska w tym względzie może doprowadzić do sytuacji, w której zacznie on komunikować się z nami poprzez to, co i ile je.

***

Maciej Pilecki – dr n. med., psychiatra, psychoterapeuta, adiunkt Kliniki Psychiatrii Dzieci i Młodzieży Collegium Medicum UJ w Krakowie.