Postmodernizm w medycynie

Czy rzeczywiście widać bolesne „ukąszenie” postmodernizmu również w medycynie? Przecież każdy nowy dzień przynosi na łamach najlepszych czasopism medycznych świata nowe dane, oparte na solidnych, rzetelnych i wiarygodnych badaniach, a tzw. medycyna kliniczna oparta na faktach (evidence based medicine – EBM) jest kanonem wykładanym na uczelniach czy kursach szkoleń podyplomowych lekarzy na całym świecie. Czyż nie wiemy, że zasady postępowania w szoku pourazowym, leczenie podwyższonego niebezpiecznie ciśnienia tętniczego krwi czy sposób nastawiania złamanej kości nie mogą podlegać specjalnym dyskusjom?! Każdy lekarz ma wtedy do wyboru, obok klasycznych podręczników, stale powiększający się zbiór najróżniejszych i najbardziej aktualnych wytycznych, standardów, zaleceń czy protokołów postępowania, mających zasięg lokalny, narodowy czy wyłącznie do użytku klinicznego – tylko w Wielkiej Brytanii utworzono do codziennego stosowania ponad tysiąc wytycznych o zasięgu krajowym, z których większość liczy po kilkadziesiąt stron tekstu! Wytyczne oparte na EBM są aktualnie główną „siłą napędową” współczesnej medycyny, powstały bowiem w odpowiedzi na bardzo różnorodne i niejednolite, a czasem wręcz błędne, podejście do podobnych problemów diagnostycznych lub terapeutycznych. Powszechnie przyjmuje się, że dzięki aktualnym wytycznym i zaleceniom otrzymujemy lepszą jakość i poprawia się końcowy wynik leczenia, opieka jest bardziej „zwarta” metodologicznie, wytyczne pomagają też samym pacjentom – o czym mało kto pamięta – podejmować świadome decyzje w zakresie terapii. Standaryzacja metod diagnostyki i leczenia, w której decydującą rolę odgrywają standardy i protokoły – minimalizujące de facto ryzyko postępowania – jest jednak również wyrazem „industrializacji” zdrowia, odbywającej się według klasycznych reguł sprawnego zarządzania, gdzie najważniejsza jest zasada, iż należy stworzyć obraz pełnej kontroli nad sytuacją, która zawiera w sobie choćby najmniejszy element ryzyka czy niepewności. Rygor powstawania wytycznych i zaleceń we współczesnej medycynie zakłada precyzyjne zdefiniowanie wszelkich dostępnych aktualnych danych naukowych, ich wnikliwą ocenę, syntezę i podsumowanie z praktyczną interpretacją, odnoszącą się do realnej rzeczywistości pracy lekarza. Ale świat medycyny opartej na faktach – co wydaje się prawie niemożliwe – cierpi na duży niedobór rzetelnych danych, bowiem tylko niewielki ułamek tego, co dzieje się w medycynie, jest oceniany w odpowiednio zaprojektowanych badaniach naukowych, zaś jeszcze mniej mamy „mocnych” dowodów wszędzie tam, gdzie potrzebna jest ocena jakościowa.

Osobnym problemem jest implementacja nawet najlepiej przygotowanych zaleceń do codziennej praktyki – rygorystyczne zasady tworzenia zaleceń nie mają rygorystycznych metod oceny wdrażania ich w życie! Tak naprawdę nie wiemy dokładnie, jakie wymierne korzyści uzyskuje przeciętny pacjent, bowiem ocena realizacji zaleceń wikłana jest wieloma skomplikowanymi zależnościami socjo-kulturalnymi oraz czynnikami natury ściśle organizacyjnej. Okazuje się, że przeciętny lekarz rzadko sięga wyłącznie po zalecenia oparte na EBM i większość swoich decyzji opiera na tzw. ścieżkach myślowych (mindlines), które są kompilacją własnego doświadczenia, opinii kolegów, przedstawicieli firm farmaceutycznych oraz wyników lektur z różnych źródeł. Dlatego też współcześnie można mówić, iż mamy do czynienia z przesunięciem się punktu ciężkości z medycyny opartej na faktach naukowych na medycynę opartą na informacjach (evidence informed medicine).

Decyzje podejmowane przez lekarzy są w większości oparte na danych płynących z rzetelnych badań naukowych, ale nie te dane są najważniejsze – dochodzi własne doświadczenie, dane z otoczenia, oraz, co nowe i ważne, liczy się również opinia i wola pacjenta. Jak widać, doskonale wiemy, czym mierzy się postęp w medycynie i nikt pozornie nie polemizuje z tymi zdobyczami, a zwłaszcza z wiodącą rolą nauki w medycynie; a jednak gdzieś w głębi każdego z nas kiełkuje jakiś trudno określony niepokój
– coś jest nie tak... Nowy lek przeciwbólowy, dostępny bez recepty i użyty przez blisko 80 mln ludzi był długo badany i ostatecznie zarejestrowany w 2001 r. przez amerykańską agencję FDA, najbardziej wymagający urząd rejestracyjny świata – a jednak prawie 160 tys. ludzi, walcząc z bólem, miało nieoczekiwany zawał serca jako prawdopodobne powikłanie przyjmowania tego leku... Dokonana w 2003 r. analiza jakości opieki zdrowotnej w USA, oparta na wynikach leczenia wykazała, iż w celu zdobywania dodatkowych środków finansowych i polepszenia miejsca w narodowym rankingu bardzo często dochodzi do tzw. kreatywnej księgowości na szpitalnych bazach danych (tzw. pełzanie kodów ISN), dokonywany jest wybór do leczenia pacjentów z mniejszym ryzykiem niepomyślnego zakończenia choroby lub szybki transfer chorych poza oceniany szpital, gdy ich stan się pogarsza, oraz ma miejsce tzw. zbieranie śmietanki, czyli leczenie lekko chorych i młodszych wiekiem pacjentów. A może innym źródłem nieokreślonego niepokoju jest niewielka informacja dostępna na stronach internetowych kanadyjskiego ministerstwa zdrowia, która przypomina pacjentom, że kiedy zaczynają rozmowę z lekarzem o swoich dolegliwościach mogą się spodziewać, że statystycznie już po 18 sekundach(!) przerywa on rozmowę, zadając następne pytanie... Czyżby certainity is over – czyżby pewność się skończyła?